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抗抑郁药到底吃还是不吃——何日辉

发布时间: 2021-05-26 12:02

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“得了病,就该吃药”,这似乎是显而易见的道理。但对于抑郁症(抑郁障碍)来说,这个问题并没有那么简单。出于对抗抑郁药副作用和不良反应风险的忧虑,很多抑郁症患者和家属面对大夫开的药时,内心非常纠结:吃还是不吃好呢?如果不吃,病情会不会更严重?如果吃了,会不会有严重副作用?能不能少吃点?别说患者和家属了,即使是临床精神科医生对于抗抑郁药的使用也有不同意见。今天这篇文章就针对这个话题展开详细分析。尤其是要纠正很多患者、家属对药物治疗的误解,以及解答病患群体最关注的几个疑问。

药物的功劳到底有多大?

很多患者说吃了抗抑郁药之后没有作用,这确实是客观存在的现象。我国北大六院精神药理研究室主任司天梅教授曾公布一组数据:抗抑郁药大约仅对50%的患者起效。但这也从侧面说明,仍然有50%的抑郁症患者服用抗抑郁药后是有效果的。所以,很多患者、尤其是青少年患者服了药后,情绪症状明显改善,他们的父母、家人会非常高兴,认为医生开的药确实非常管用。其实,患者的情绪改善涉及很多因素,主要有以下三大方面。

第一,抗抑郁药的药理作用确实可对患者的大脑产生复杂的影响。

比如,抗抑郁药可调节神经递质浓度,或间接促进大脑海马神经元再生等等。这些实际的、生物学层面上的作用可令患者的情绪有所改善。

第二,抗抑郁药有“安慰剂效应”。

“安慰剂效应”是指患者仅仅因为接受了药物治疗,就对病情改善产生了较高的期待和希望,从而令症状有所改善;而不是由于其药物的药理作用而改善了症状。简单地说,这可以理解为“心理暗示”。大量关于抗抑郁药与安慰剂疗效比较的研究发现,安慰剂(通常来说是糖类物质制成的片剂或维生素片)的治疗效果并不比真正的抗抑郁药差多少,在有的实验里甚至没有显著的差别。这证实了抗抑郁药的起效确实有“安慰剂效应”因素。目前,主流观点认为,抗抑郁药的安慰剂效应是40%或者更高些。一项1998年的研究甚至发现其高达75%,当然,这个数据距今20余年了,可靠度和科学性存疑。总之,虽然抗抑郁药的“安慰剂效应”到底有多大,国内外精神医学界未有定论,但毫无疑问这个效应是确切存在的,而且起到的作用还不小。通常来说,患者对医生、医院和药物治疗的信任度和认可度越高,“安慰剂效应”往往就越明显。有国外学者认为,抗抑郁药试验中的安慰剂效应在过去20年间升高了14%,其推手正是药品广告,其在拔高患者对药物疗效的期待方面“功不可没”。

第三,患者在心理方面无意识中受到的积极影响。

很多患者说:“我只是吃了药,并没有找心理咨询师/心理治疗师啊!”其实,这里所说的“心理方面的积极影响”不是指狭义上心理治疗、心理干预或心理咨询,而是指广义上的“心理干预”。比如,孩子得了抑郁症之后,绝大多数家长都会减少对孩子施加的压力,在家中的言行举止会更加小心,避免刺激孩子。部分家长还可能认识到了自己在家庭教育上犯了错误,加强自我反省,积极改变和提升,努力营造更加轻松、温暖的家庭氛围。此外,孩子的老师、同学和好友可能也会对他们表示关爱和照顾。以上因素都会令患者的社会支持体系加强,这本身就会对患者的心理带来积极影响。

所以,在以上3个主要因素的联合作用下,患者的情绪明显改善。而个体思维的性质和情绪的性质是相一致的,这是人类心理活动的基本规律。患者的情绪好起来了,自动就进入了正性思维,容易往积极的方向想,进入良性循环。甚至有的患者会非常开心,简单地认为:我的抑郁症终于康复了!所以,从表面看来,患者似乎是吃了药之后就好起来了,但其实不全是药物的功劳。但在现实中,很多家长只看到表面的事实,孩子吃了药后病情有所改善,便以为孩子的病只要交给医生和药物就可以了,而不对自身的教育方式进行深刻反省,这是极其错误的!往往,孩子在后续又遇到一些负性刺激,心理创伤再次被激活或者加重,或者孩子病情好转后,家长再次对孩子施以高压,孩子就很容易复发。复发对抑郁症患者来说往往是重大的打击,很多患者突然意识到原来自己并没有康复,之前的想法是错误的,进而感到希望破灭、陷入绝望。所以,抑郁症复发的病情通常比此前更重,患者甚至会产生强烈的自杀念头。所以,如果患者服用抗抑郁药后,情绪症状明显改善,父母一定要抓住这个机会积极进行自我反省、改变和提升,改善亲子关系和家庭关系,令药物治疗的效果更加稳定,有助于帮助孩子实现真正的康复!

为什么要花一大段笔墨对上述问题详细说明呢?是想让广大的患者家属必须看清事实背后的真相,不要掉以轻心。而且,家长们有了上面的认知前提后,再去了解抗抑郁药的相关信息时,就能更加理性了。

这3种新药效果如何?

传统抗抑郁药物有单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、三环类抗抑郁药(TCAs)和四环类抗抑郁药物;新型抗抑郁药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺和特异性五羟色胺再摄取抑制剂(NASSAs)。目前,临床以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为主,应用也最广泛。比如,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰及氟伏沙明就是最常见的SSRIs类药物,被称为抗抑郁药物的“五朵金花”。

至于不同药物的特性和原理,这比较专业,是临床精神科医生必须掌握的知识,非专业人士大概有所了解即可,不必太过深究。不过,近几年有几种最新的抗抑郁药在患者、家属群体中引起关注,在此着重介绍一下。它们分别是:阿戈美拉汀、艾司氯胺酮和医用大麻。

随着对生物节律的认识进一步加深,研究者发现生物节律的紊乱可能是抑郁症的致病原因之一。因此,调节生物节律成为抑郁症的治疗手段之一。阿戈美拉汀就是其中的代表药物。它是一种褪黑素类似物质,具有抗抑郁、抗焦虑及调整睡眠周期循环节律的作用。

阿戈美拉汀,有研究将该药物与其它类型的抗抑郁药物进行对照研究,发现该药物起效较快,促进睡眠的效果更明显,且不良反应、药物间的相互作用较小、耐受性良好,同时无撤药反应。我国于2014年正式批准该药在临床使用。所以,整体而言,阿戈美拉汀对于生物钟紊乱、失眠问题更突出的抑郁症患者来说是个较好的选择。不过,现阶段学术界对该药物的研究与报道较少,缺乏长期随访和未成年人患者服用后的临床数据,所以临床应用并不广泛。而且,研究表明阿戈美拉汀有肝毒性风险,活动性肝病、肝硬化或存在肝损害潜在风险的抑郁症患者应谨慎使用。所以,由于抑郁症患者的个体差异较大,到底具体患者能不能用阿戈美拉汀,家属和患者遵循医生的经验和意见即可。

而艾司氯胺酮快速抗抑郁作用是这两年来的热点话题。2019年3月,美国FDA批准艾司氯胺酮上市,作为快速治疗难治性抑郁症的药物。去年,我曾发表过几篇文章分析其实际作用和利弊。艾司氯胺酮确实可快速缓解重度抑郁情绪,但临床应用上有诸多限制。它与氯胺酮的结构极度相似,且也具有镇静、致幻等作用,具有成瘾风险。在国外,艾司氯胺酮主要用于快速缓解重度抑郁发作,为常规的、长期的抗抑郁治疗争取时间。也就是说,患者服用艾司氯胺酮时仍要服用常规的抗抑郁药,等到后者逐渐起效了,艾司氯胺酮会逐步减停。而且,艾司氯胺酮必须在符合资质的医疗机构内、在医务人员的监督下使用,并不存在便于携带、随走随用、方便快捷这一说法。

与此同时,另一种中枢兴奋剂——大麻也被发现在抗抑郁方面具有与艾司氯胺酮相似的作用。2019年1月,浙江大学医学院李晓明教授团队提出抑郁症的新的潜在治疗靶点,并初步验证了“医用大麻可用于抑郁症的治疗”有效性。医用大麻,医用大麻中主要的精神活性物质就是四氢大麻酚,它也具有成瘾性。所以,艾司氯胺酮与医用大麻快速抗抑郁的本质作用是相似的。它们都属于精神兴奋剂或者致幻剂,可快速令患者的情绪得以改善,为常规药物治疗和心理治疗争取时间窗口,但它们不能彻底治愈抑郁症。说得极端一些,甲基苯丙胺也是兴奋剂,吸食后抑郁症患者的心情会好起来。抑郁症就因此治愈了吗?显然是不可能的。这只是暂时掩盖了问题。近期,娱乐性大麻在西方某些国家的合法化,引发激烈争论。但在我国,氯胺酮及大麻属于严格管控的精神类药品。因此,学者直言不讳:将中枢兴奋剂当作抗抑郁药物使用在目前来看是盲目的。

起码在很长一段时间内,艾司氯胺酮和医用大麻不太可能作为抗抑郁药在国内投入临床使用。即使能应用,也问题重重。请大家不要抱有过高的期待。

抑郁药竟会增加自杀风险?

近几年,抗抑郁药导致自杀风险增高的问题一直受到国内外药品监督管理部门的关注。国外研究表明,抗抑郁药可能增加儿童、青少年及25岁以下成年人自杀(包括自杀观念、自杀行为)的风险,尤其是在治疗开始的前几个月。可能很多读者对此感到难以理解。抑郁症发展至重度时,患者本来就有较高的自杀风险,为何服用了抗抑郁药之后,反而会增高患者的自杀风险?这听起来不是自相矛盾吗?目前,相关药物研究均无法解释该现象。

根据我们的多学科诊疗模式(MDT)临床实践,我认为这可能源于抗抑郁药药理与患者心理变化的共同作用。抗抑郁药其中的一种副作用是引起焦虑、激越,尤其是SSRIs类药物。那么,抑郁症患者一开始只是单纯的情绪低落,对遇到的挫折严重内归因,自责、自罪、自我否定,认为都是自己的责任。而服用抗抑郁药之后,药理作用引发了焦虑坐立不安、甚至情绪激动。个体在烦躁、焦虑时,心理归因发生变化,开始出现外归因,即寻找他人和外界的责任。这时候,患者遭受过的叠加性心理创伤容易被激活。如果父母曾对患者造成叠加性心理创伤,双方就容易发生冲突,如果父母此时再处理不当,指责患者,那么患者的自杀念头会加强。既然是这样,青少年患者到底该不该吃抗抑郁药?2004年,美国FDA首次对青少年使用抗抑郁药发出黑框警告,但相关专家认为FDA应该删除该警告,因为这些建议很可能让部分抑郁症患者不敢服用抗抑郁药,也会令医生不敢开具抗抑郁药处方。对于这个问题,我个人认为不能因噎废食。两权相害取其轻,对于病情严重的患者而言,如果不服用抗抑郁药后果可能更加严重。此时抗抑郁药的使用是利大于弊的。而且,增高自杀风险也只是风险,不是必然会发生。如果患者家属对此有所意识,加强监护,加强自我反省、改变和提升,避免与孩子发生剧烈冲突,这种风险是可以大大降低的。除此之外,抗抑郁药的副作用还有腹泻、恶心寒战性功能障碍等,但大多比较轻微,对青少年患者影响不大。

对于抑郁症的药物治疗,还有一点需向广大患者、家属说明。很多医生给抑郁症患者开药时,不但有抗抑郁药,还可能有抗精神病药(如Olanzapine、喹硫平等),心境稳定剂(碳酸锂、拉莫三嗪)。很多患者、家属看过相关资料,知道抗精神病药和心境稳定剂一般用于双相障碍或精神分裂症的治疗。为什么医生会给抑郁症患者开这些药?医生给抑郁症患者开抗精神病药往往出于以下3种情况。

第一种情况,对于大于14岁的青少年患者,若舍曲林的药效不理想,医生有可能会选用百优解。大量临床实践发现,百优解和Olanzapine联合使用时抗抑郁的效果更好。这与大众理解的“抗精神病”没有关系。

第二种情况,部分抑郁症患者有精神病性症状,如幻觉,妄想,被监视感等等,精神科医生便会使用抗精神病药。这是控制精神病性症状最快速、最高效的方法。

第三种情况,出于其它一些特殊情况。比如抗精神病药也有强镇静作用,有些抑郁症患者服用镇静安眠药后效果不好,或长期服用担心成瘾,医生就可能会使用小剂量抗精神病药。

尤其是那些还伴有厌食症的抑郁症患者,医生会利用抗精神病药导致的食欲亢进副作用,以增进患者的食欲。这时,副作用反而成了追求的疗效。而对于心境稳定剂,往往是大夫担心抗抑郁药引发转躁而预防性用药,或者是因为医生认为患者的抑郁症不典型,怀疑是非典型的双相障碍,便使用小剂量的心境稳定剂。

所以,精神科的用药有很多配伍、协同的规律和技巧,这十分考验医生的用药经验和专业性。患者、家属对以上知识有所了解后,应多理解和尊重医生的用药方案,有疑问可加强沟通,切忌擅自停药、减药。

到底该不该吃抗抑郁药?

以上讲了这么多,对于绝大部分患者、家属而言,到底应如何看待抑郁症的药物治疗?

以前我们也提到,对于轻度到中度的抑郁症患者,在现实中难以接受深度催眠下创伤修复(TPTIH)并实现高效康复的情况下,最实际的有效方案不是抗抑郁药,而是专业的心理治疗/心理咨询、家庭关系和亲子关系的改善、再结合运动疗法、营养疗法等的综合康复手段。对于轻度到中度的抑郁症患者,这几个方法的联合效果往往优于单纯的抗抑郁药治疗,而且对于解决抑郁症背后的心理根源问题效果更佳,副作用又少。而对于重度抑郁症患者来说,由于情绪、认知和行为之间的恶性循环比较严重,所以在以上几个方法的基础上,抗抑郁药的使用往往是有必要的。

那抗抑郁药要吃一辈子吗?

有一些临床精神科医生这样告诉患者、家属:抑郁症复发3次或以上,就要终身服药。我并不认同这个说法,因为这只是基于单纯的精神医学/精神病学药物治疗得出的临床经验,有很大局限性。后续谈到抑郁症预防复发和转归的话题时,我再从MDT角度展开阐述。

而对于临床精神科医生而言,我认为抗抑郁药的使用的确要谨慎一些。享有国际声誉的我国台湾精神科专家陆汝斌就曾公开表示:“上个世纪90年代以后,我就不太用抗抑郁药了。”

当然,对于他的观点我也不完全认同,过分放大药物的弊端也可导致抗抑郁治疗不充分。但整体而言,我认为国内外大部分精神科医生对于抗抑郁药作用的理解、临床中使用抗抑郁药的理念仍有不断完善的空间。而要在这方面有所提升,必然涉及到对抑郁症本质的理解。药物治疗固然重要,但希望国内外主流精神医学不要过分依赖药物,要更加重视抑郁症的心理社会根源,看到其背后叠加性心理创伤的重大作用,进而开发出更多、更高效、更触及根本的治疗手段。

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